Ο ρυθμιζόμενος γαστρικός δακτύλιος επινοήθηκε από τον Kuzmak το 1983 και βελτιώθηκε την τελευταία δεκαετία. Το σημαντικότερο πλεονέκτημα αυτής της τεχνικής είναι η ευκολία τοποθέτησης της συσκευής που γίνεται λαπαροσκοπικά, με ελάχιστο τραυματισμό των ιστών.
Η διαφορά από την κάθετη γαστροπλαστική είναι ότι στην περίπτωση του δακτυλίου δεν απαιτούνται συρραφές και διαχωρισμός του στομάχου. Το στομάχι λαμβάνει σχήμα κλεψύδρας, με ένα γαστρικό θύλακο χωρητικότητας 15-20 g (εικόνα). Ο δακτύλιος είναι κατασκευασμένος από βιοσυμβατή σιλικόνη και διαθέτει αεροθάλαμο που μπορεί να αυξομειώνει την εσωτερική του διάμετρο.
Η πρώτη ρύθμιση του δακτυλίου γίνεται συνήθως ένα μήνα μετά την τοποθέτηση, από την ειδική βαλβίδα (port) που εμφυτεύεται στο υποδόριο του κοιλιακού ή του θωρακικού τοιχώματος. Η βαλβίδα επικοινωνεί με τον αεροθάλαμο του δακτυλίου με ένα λεπτό σωλήνα σιλικόνης. Ο αεροθάλαμος πληρείται με ακτινοσκιερό υγρό ή φυσιολογικό ορό και η εσωτερική του διάμετρος μικραίνει πιέζοντας και στενεύοντας το στόμαχο. Τις περισσότερες φορές η σύσφιξη του δακτυλίου γίνεται σταδιακά.
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΚΑΙ ΑΝΤΕΔΕΙΞΕΙΣ
Οι ενδείξεις είναι ίδιες με αυτές της κάθετης γαστροπλαστικής. Στις αντενδείξεις θα πρέπει να προστεθούν η ύπαρξη μεγάλης διαφραγματοκήλης, οι διαταραχές της κινητικότητας του οισοφάγου, η προηγούμενη επέμβαση στο στομάχι, η ύπαρξη συμφύσεων στην άνω κοιλιά και η εξεσημασμένη ηπατομεγαλία που μερικές φορές καθιστά αδύνατη τη λαπαροσκοπική επέμβαση.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ
Η απώλεια βάρους εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη συμμόρφωση του ασθενούς με συγκεκριμένους διαιτητικούς κανόνες. Η επέμβαση περιορίζει την ποσότητα τροφής ανά γεύμα, αλλά δεν λύνει από μόνη της το πρόβλημα της βουλιμίας. Ρευστές και μαλακές τροφές που περιέχουν μεγάλες ποσότητες λίπους ή ζάχαρης (πχ τσιπς, ξηροί καρποί, κρέμες, χυμοί, σοκολάτα, μπισκότα, παγωτά κλπ.) υπερκαταναλώνονται χωρίς να δημιουργούν κορεσμό.
Η τακτική κατανάλωση τέτοιων τροφίμων αποτελεί τον σοβαρότερο κίνδυνο αποτυχίας της επέμβασης και ανάκτησης βάρους (soft calorie syndrome). Με το δακτύλιο η συνήθης απώλεια βάρους είναι περίπου στο 45-55% του πλεονάζοντος (ΠΧ ένα άτομο που έχει 50 παραπανήσια κιλά, θα χάσει τα 25). Η υπερβολική σύσφιξη του δακτυλίου με σκοπό την επιτάχυνση απώλειας βάρους δεν συνιστάται, γιατί δημιουργεί σοβαρές επιπλοκές. Ο δακτύλιος έγινε αποδεκτός από τον Εθνικό Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (FDA) το 2001, αλλά τα μακροχρόνια αποτελέσματα και οι επιπλοκές της μεθόδου δεν έχουν ακόμη εκτιμηθεί επαρκώς.
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
Οι άμεσες μετεγχειρητικές επιπλοκές της επεμβάσεως είναι ελάχιστες (<1%). Οι πιο σοβαρές είναι η αιμορραγία, η διάτρηση του στομάχου και η βλάβη της συσκευής. Οι απώτερες επιπλοκές είναι πολύ περισσότερες και εμφανίζονται μήνες ή και χρόνια μετά την τοποθέτηση του δακτυλίου (συνήθως μετά τα 2 χρόνια). Οι συχνότερες απώτερες επιπλοκές είναι η διάταση του οισοφάγου, η μετακίνηση του δακτυλίου (slippage = ολίσθηση), η διάτρηση του στομάχου, λοιμώξεις, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και βλάβη της συσκευής. Η βλάβη της συσκευής δεν μπορεί να προβλεφθεί ούτε να προληφθεί δεδομένου ότι δεν είναι γνωστός ο χρόνος ζωής της συσκευής. Τα ποσοστά των επιπλοκών κυμαίνονται γενικώς από 15-45% στα 5-8 χρόνια. Οι περισσότερες από τις επιπλοκές πρέπει να αντιμετωπισθούν χειρουργικά.
ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ
Τα μοναδικά πλεονεκτήματα της μεθόδου είναι η χειρουργική ευκολία της τεχνικής και η δυνατότητα ρύθμισης της συσκευής. Η επέμβαση γίνεται λαπαροσκοπικά, ο μετεγχειρητικός πόνος είναι ελάχιστος και η νοσηλεία περιορίζεται στις 24 ώρες. Ο ασθενής μπορεί να σιτιστεί άμεσα. Επειδή δεν γίνεται χειρουργική τομή, αποφεύγονται οι επιλοκές της ανοιχτής χειρουργικής όπως οι μετεγχειρητικές κήλες και οι συλλογές υγρού στο τραύμα. Ο δακτύλιος μπορεί επίσης να αφαιρεθεί σχετικά εύκολα, όταν υπάρξουν επιπλοκές.
ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ
Η επέμβαση δεν είναι κατάλληλη για τις βαριές μορφές παχυσαρκίας (ΔΣΒ>55). Ο γαστρικός δακτύλιος (όπως και η διαμερισματοποίηση) δεν περιορίζει την υπερκατανάλωση υγρών και μαλακών τροφίμων. Οι ασθενείς πρέπει να ακολουθούν συγκεκριμένους κανόνες στη διατροφή, να αποφεύγουν τις μαλακές τροφές και τα γλυκίσματα και να παρακολουθούνται τακτικά για ένα μεγάλο χρονικό διάστημα. Λόγω της περιορισμένης απώλειας βάρους, η μακροχρόνια συμβολή της επέμβασης στην ανακούφιση των συνοδών νοσημάτων και στη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου δεν έχει εκτιμηθεί επαρκώς. Το κόστος της συσκευής στην Ελληνική αγορά παραμένει ψηλό (περίπου 3,000 €). Η «διάρκεια ζωής» της συσκευής δεν είναι γνωστή και δεν καλύπτεται από εγγύηση σε περίπτωση βλάβης.
ΠΡΟΕΙΔΟΠΟΙΗΣΗ
Η μακροχρόνια αποτελεσματικότητα του γαστρικού δακτυλίου αποτελεί ακόμα και σήμερα, αμφιλεγόμενο θέμα. Από θεωρητική άποψη, τα αποτελέσματα πρέπει να είναι συγκρίσιμα με αυτά της κάθετης γαστροπλαστικής. Στην πραγματικότητα όμως καλά αποτελέσματα αναφέρονται μόνο από εξειδικευμένα κέντρα του εξωτερικού στα οποία λειτουργεί πρόγραμμα τακτικής ιατρικής παρακολούθησης και διαιτολογικής – ψυχολογικής υποστήριξης. Σημειωτέων ότι η συμμετοχή σε ανάλογα προγράμματα, πολλαπλασιάζει τα έξοδα και το κόστος της συγκεκριμένης μεθόδου. Χωρίς συγκεκριμένο πρόγραμμα μετεγχειρητικής παρακολούθησης και υποστήριξης, ο γαστρικός δακτύλιος αποδεικνύεται σταδιακά αναποτελεσματικός και ασύμφορος λόγω των πολλών απώτερων επιπλοκών. Προβλήματα όπως η ολίσθηση (12-30%), η διάταση του γαστρικού θυλάκου και του οισοφάγου (4,5-20%) και η διάτρηση του στομάχου (3-8%), ακυρώνουν συν τω χρόνω τα αρχικά αποτελέσματα, οδηγώντας τον ασθενή ξανά και ξανά στο χειρουργείο. Όσοι ενδιαφέρονται για το γαστρικό δακτύλιο, πρέπει να γνωρίζουν ότι:
- Οι επιπλοκές αυξάνονται με το χρόνο και αθροίζονται με ρυθμό 4-5% ετησίως. Επιπλοκές μπορεί να συμβούν οποιαδήποτε στιγμή. Σε μερικά κέντρα το συνολικό ποσοστό μικρών και μεγάλων επανεγχειρήσεων λόγω επιπλοκών ξεπερνά το 20% στα τρία μόλις χρόνια.
- Οι επιπλοκές του δακτυλίου δεν είναι πάντα ακίνδυνες. Η θνητότητα λόγω επιπλοκών είναι 5 – 8 φορές μεγαλύτερη απο αυτή της αρχικής επέμβασης (0,5 – 0,8% late mortality έναντι 0,1%).
- Η επιτυχία με γαστρικό δακτύλιο δεν είναι δεδομένη. Μόνο το 35-40% από όσους αποφύγουν τις επιπλοκές διατηρεί μια αποδεκτή απώλεια βάρους μέχρι τα 8 χρόνια μετά την επέμβαση.
- Η αφαίρεση του δακτυλίου ακολουθείται από ανάκτηση του βάρους στο 90% των περιπτώσεων.
ΤΙ ΓΙΝΕΤΑΙ ΣΗΜΕΡΑ?
Μετά από την εμπειρία τοποθέτησης 200,000 δακτυλίων, τα περισσότερα βαριατρικά κέντρα της Ευρώπης εγκαταλείπουν σταδιακά αυτή την τεχνική και στρέφονται σε άλλες επεμβάσεις όπως το γαστρικό μανίκι (sleeve gastrectomy) και το γαστρικό by-pass. Ο κυριότερος λόγος είναι η περιορισμένη αποτελεσματικότητα, το ψηλό κόστος της μετεγχειρητικής ιατρικής παρακολούθησης και οι επιπλοκές. Οι ενδείξεις του γαστρικού δακτυλίου τείνουν να συρρικνωθούν σε περιπτώσεις μέτριας παχυσαρκίας με ΒΜΙ< 35-40.
